Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes sind Personen, die
- gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder ihrer Fähigkeiten aufweisen
- körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht kompensieren können
- und die deshalb auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – der Hilfe anderer bedürfen.
Um Leistungen der Pflegekasse zu erhalten, ist ein Antrag zu stellen. Daraufhin prüft der Medizinische Dienst die Pflegebedürftigkeit und stellt den Pflegegrad fest. Wenn Sie Fragen haben, rufen Sie uns an (Telefon 02452 9016-110). Wir sind für Sie da.
Maßgebend ist die gutachterliche Einschätzung der Fähigkeiten, also der Grad der Selbstständigkeit, das heißt, wie jemand den Alltag meistern kann.
Eine Beurteilung der Selbständigkeit oder Fähigkeit erfolgt in folgenden Bereichen:
- Mobilität (Positionswechsel im Bett, Umsetzen, Fortbewegen, Treppensteigen)
- kognitive/kommunikative Fähigkeiten (z. B. Erkennen von Personen, Orientierung, Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen, Verstehen von Sachverhalten und Aufforderungen)
- Verhaltensweisen (z. B. Verhaltensauffälligkeiten, Abwehr, Antriebslosigkeit)
- Selbstversorgung (z. B. Körperpflege, Ankleiden, Ernährung, Benutzen einer Toilette)
- Krankheiten/Therapien (Umgang mit Krankheit und deren Behandlung z. B. Injektionen, Medikamente, Wundversorgung, Arztbesuche)
- Alltagsleben (z. B. Gestaltung des Tagesablaufs, Kontakte, sich beschäftigen)
Zwei weitere Bereiche „außerhäusliche Aktivitäten“ und „Haushaltsführung“ fließen zwar nicht in die Berechnung des Pflegegrades ein, sie helfen aber, die Pflege besser zu planen.
Die Pflegegrade
Die Zuordnung in einen Pflegegrad erfolgt anhand eines Punktesystems. Aus der Gesamtpunktzahl wird das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt und der Pflegegrad abgeleitet.
Beeinträchtigungen | Pflegegrad |
| geringe | 1 |
| erhebliche | 2 |
| schwere | 3 |
| schwerste | 4 |
| schwerste mit besonderen Anforderungen | 5 |
Voraussetzungen
Bei häuslicher Pflege sind körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuung sowie Hilfen bei der Haushaltsführung durch geeignete Pflegekräfte als Sachleistung vorgesehen (einschl. pflegefachliche Anleitungen). Zu den Betreuungsmaßnahmen zählen zum Beispiel die Unterstützung, das alltägliche Leben zu bewältigen und zu gestalten, insbesondere auch die bedürfnisgerechte Beschäftigung (einschl. Kommunikation, soziale Kontakte) sowie das Aufrechterhalten eines geregelten Tag-/Nacht-Rhythmus.
Dies gilt auch, wenn der Pflegebedürftige in einer Altenwohnung/einem Altenwohnheim lebt. Es spielt keine Rolle, ob er die Haushaltsführung eigenverantwortlich regeln kann oder nicht. Häusliche Pflegehilfe ist dann nicht möglich, wenn es sich bei der Einrichtung um ein zugelassenes Pflegeheim handelt.
Kein Anspruch auf häusliche Pflegehilfe besteht, wenn Anspruchsberechtigte zum Beispiel in Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, Kindergärten, Schulen und Internaten, Werkstätten und Wohnheimen für behinderte Menschen gepflegt werden bzw. im Rahmen häuslicher Krankenpflege Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erhalten.
Pflegevertrag
Die häusliche Pflegehilfe wird durch professionelle Pflegedienste und ggf. geeignete Einzelpersonen (Pflegefachkräfte) erbracht, die unmittelbar mit der Pflegekasse abrechnen. Dabei sind in einem schriftlichen Pflegevertrag Art, Inhalt und Umfang der Leistungen (einschl. der mit der Pflegekasse vereinbarten Vergütung) geregelt. Der Pflegedienst hat vor Vertragsabschluss und bei jeder wesentlichen Veränderung in der Regel schriftlich über die voraussichtlichen Kosten zu unterrichten. Der Pflegedienst händigt der zu pflegenden Person unverzüglich eine Ausfertigung des Pflegevertrages aus; nach Aufforderung auch der Pflegekasse.
Der Anspruchsberechtigte kann den Pflegevertrag ohne Angabe von Gründen und ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Der Pflegedienst teilt wesentliche Änderungen des Zustandes des Pflegebedürftigen der Pflegekasse unverzüglich mit.
Besteht der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe (z. B. bei einem Krankenhausaufenthalt) nicht für einen vollen Kalendermonat, erfolgt keine anteilige Kürzung.
Pflegesachleistung
| Pflegegrad | bis zum Gesamtwert von monatlich |
| 2 | 761 € |
| 3 | 1.432 € |
| 4 | 1.778 € |
| 5 | 2.200 € |
Diese Leistungen können neben einer „Verhinderungspflege“ bzw. „Tages-/Nachtpflege“ beansprucht werden (siehe auch unter „Umwandlung“).
Gemeinsame Leistungen
Mehrere Pflegebedürftige können körperbezogene Pflege- und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfe bei der Haushaltsführung gemeinsam in Anspruch nehmen. Dies können Menschen zum Beispiel in einer Wohngemeinschaft, in einem Gebäude oder in der Umgebung, etwa in einer Straße, sein. Die hierdurch entstehenden Zeit- und Kosteneinsparungen können für weitere Pflegeleistungen genutzt werden.
Auf Antrag sind bestimmte Leistungen auch als trägerübergreifendes Budget möglich.
Voraussetzungen
Als Kombinationsleistung kann Pflegegeld anteilig gezahlt werden, wenn die häusliche Pflegehilfe nicht ausgeschöpft wird; dies gilt bei der vorstehend beschriebenen Fortzahlung des Pflegegeldes (z. B. Krankenhausbehandlung, Kurzzeit-/Verhinderungspflege) entsprechend.
An die Entscheidung, in welchem Verhältnis er Pflegegeld und häusliche Pflegehilfe in Anspruch nehmen will, ist der Pflegebedürftige grundsätzlich für die Dauer von sechs Monaten gebunden.
Kombinationsleistung (Beispiele)
| Häusliche Pflegehilfe | Noch anteilig zu zahlendes monatliches Pflegegeld | ||||
| Pflegegrad | monatlicher Gesamtwert … € | in Anspruch genommen monatlich … € | ausgeschöpft … in % | % aus Pflegegeld … € | Zahlbetrag … € |
| 2 | 761,00 | 456,60 | 60 | 40 % aus 332,00 | 132,80 |
| 3 | 1.432,00 | 716,00 | 50 | 50 % aus 573,00 | 286,50 |
| 4 | 1.788,00 | 1.244,60 | 70 | 30 % aus 765,00 | 229,50 |
| 5 | 2.200,00 | 1.826,00 | 83 | 17 % aus 947,00 | 160,99 |
Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen (einschl. Betreuung und medizinische Behandlungspflege), ggf. Aufwendungen für Unterkunft/Verpflegung, insgesamt bis zum Leistungsbetrag.
Außerdem besteht Anspruch auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung (auch in teilstationären Einrichtungen). Für die nicht von der Pflegeversicherung gedeckten Kosten gibt es für die Pflegegrade 2 bis 5 gleich hohe Eigenanteile je Einrichtung für die pflegebedingten Aufwendungen.
Monatliche Leistung pauschal:
| Pflegegrad 2 | 770 € |
| Pflegegrad 3 | 1.262 € |
| Pflegegrad 4 | 1.775 € |
| Pflegegrad 5 | 2.005 € |
Kosten für die Pflege, die über diese Pauschale hinausgehen, werden den Pflegebedürftigen als Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil (EEE) von der Pflegeeinrichtung in Rechnung gestellt.
Seit dem 01.01.2022 erhalten Pflegebedürftige in der vollstationären Pflege zusätzlich einen prozentualen Leistungszuschlag zu ihrem pflegebedingten Eigenanteil (EEE) – gestaffelt nach der Dauer des bisherigen Aufenthalts in einer vollstationären Pflegeeinrichtung.
Erhöht sich der Pflegebedarf, ist das Pflegeheim berechtigt, den Heimbewohner schriftlich aufzufordern, bei seiner Pflegekasse die Zuordnung zu einem höheren Pflegegrad zu beantragen.
Insgesamt stehen für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 Leistungen im Vordergrund, die den Verbleib in der häuslichen Umgebung sicherstellen. Dies sind u.a.
- Pflegeberatung und Pflegeberatungseinsätze
- zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen
- Versorgung mit Pflegehilfsmitteln
- finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes
- zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen
- zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung
- Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
- einen Zuschuss von 125 € monatlich bei Wahl der vollstationären Pflegeleistung
Zudem erhalten Sie einen Entlastungsbetrag in Höhe von 125 € monatlich. Dieser kann ausschließlich im Wege der Erstattung von Kosten eingesetzt werden, die Ihnen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen der Tages- und Nachtpflege sowie der Kurzzeitpflege, von Leistungen der ambulanten Pflegedienste sowie von Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag entstanden sind.
Voraussetzungen
Ist eine Pflegeperson (z. B. Angehörige, Bekannte) an der Pflege gehindert, werden die Kosten einer Ersatzpflege übernommen. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson(en) den Pflegebedürftigen (mindestens Pflegegrad 2) vor der erstmaligen Verhinderung bereits sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat (haben). Die Wartezeit ist auch erfüllt, wenn sich mehrere Personen die Pflege zeitlich teilen.
Leistungen
Die Verhinderungspflege ist nicht auf die Ersatzpflege im Haushalt des Anspruchsberechtigten beschränkt. Diese Leistung kann z. B. auch in einer Pflegeeinrichtung, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, einer Krankenwohnung, einem Kindergarten, einer Schule, einem Internat oder einem Wohnheim für behinderte Menschen erfolgen. Es können die pflegebedingten Aufwendungen berücksichtigt werden.
Übernommen werden die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr und zwar bis zu 1.612 Euro (ggf. erhöht um bis zu 806 Euro für noch nicht beanspruchte Kurzzeitpflege).
Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse den Betrag des Pflegegeldes für bis zu sechs Wochen nicht überschreiten. Bei Nachweis höherer Auslagen (z. B. Verdienstausfall, Fahrkosten) ist eine Kostenerstattung bis zu den Höchstbeträgen möglich; dies gilt auch, wenn die Ersatzpflege durch entfernte Verwandte/Verschwägerte bzw. erwerbsmäßig ausgeübt wird.
Siehe die Leistung „Kurzzeitpflege“
Voraussetzungen
Es besteht Anspruch auf teilstationäre Pflege in geeigneten Einrichtungen, wenn häusliche Pflege nicht in ausrei-chendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist. Dies gilt insbesondere bei einer kurzfristigen Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit, um eine (Teil-)Erwerbstätigkeit für die Pflegeperson zu ermöglichen, eine teilweise Entlastung der Pflegeperson zu erreichen oder bei einer nur für einige Stunden notwendigen ständigen Beaufsichtigung des Pflegebedürftigen.
Höhe
Die Aufwendungen der Pflege, Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege werden bis zu bestimmten Höchstbeträgen wie folgt übernommen:
| Tages- und Nachtpflege | im Wert bis zu monatlich |
| Pflegegrad 2 | 689,00 € |
| Pflegegrad 3 | 1.298,00 € |
| Pflegegrad 4 | 1.612,00 € |
| Pflegegrad 5 | 1.995,00 € |
Diese Leistungen der Tages- und Nachtpflege können zusätzlich zu Pflegesachleistungen und Pflegegeld (einschließlich Kombinationsleistungen) beansprucht werden, also ohne gegenseitige Anrechnung.
Voraussetzungen
Kann die häusliche Pflege nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht Anspruch für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung (für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung oder in sonstigen Krisensituationen). Dieser Anspruch besteht auch in Vorsorge-/Rehabilitationseinrichtungen, wenn während einer Maßnahme für eine Pflegeperson eine gleichzeitige Unterbringung des Pflegebedürftigen erforderlich ist. Bei zu Hause gepflegten Pflegebedürftigen besteht der Anspruch auch in geeigneten Einrichtungen zum Beispiel der Hilfe für behinderte Menschen, wenn eine zur Kurzzeitpflege zugelassene Einrichtung nicht infrage kommt.
Leistungen
Der Anspruch besteht für maximal acht Wochen und bis zu 1.774 Euro im Kalenderjahr. Diese Kurzzeitpflege erhöht sich um bis zu 1.612 Euro aus noch nicht in Anspruch genommener Verhinderungspflege auf bis zu 3.386 Euro. Maßgebend sind die pflegebedingten Aufwendungen (einschl. Betreuung und medizinische Behandlungspflege).
Siehe auch die Leistung „Verhinderungspflege.“
Pflegebedürftige erhalten einen Entlastungsbetrag von 125 Euro monatlich zur Erstattung von Aufwendungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Kurzzeitpflege sowie Tages-/Nachtpflege, außerdem für besondere Angebote der Pflegedienste (ohne Leistungen zur körperbezogenen Selbstversorgung) sowie für nach Landesrecht anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag. Die im Kalenderjahr nicht ausgeschöpften Beträge können ins folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden
Für Pflegebedürftige (Pflegegrad 2 bis 5), die in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen ganztägig (Tag und Nacht) untergebracht und gepflegt werden, wird zur Abgeltung des Anspruchs auf Leistungen bei vollstationärer Pflege ein Pauschalbetrag gezahlt. Dieser beläuft sich auf zehn Prozent des Heimentgelts, welches der Träger der Sozialhilfe mit der Einrichtung vereinbart hat (maximal 266 Euro monatlich).
Über zusätzliche Leistungen für die Pflege – zum Beispiel an Wochenenden oder während der Ferien – berät Sie unsere Pflegekasse gerne persönlich (Näheres siehe auch unter „Pflegegeld“).
Leistungsanträge der Pflegekasse
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